内镜辅助下锁孔入路修补脑脊液耳漏和颞叶膨出
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【Ref: Roehm PC, et al. J Neurosurg. 2017 Aug 11:1-5. doi: 10.3171/2017.1.JNS161947. [Epub ahead of print]】
鼓室盖和乳突部骨损伤可引起脑脊液（CSF）耳漏和颞叶膨出。一般根据瘘口的位置，通过颅中窝开颅手术、乳突切除术或两者组合修补。传统的颅中窝开颅手术过程中，牵拉硬脑膜可出现神经功能障碍并发症。内镜下的微创手术，减少对脑组织的牵拉，因此，已用于颅中窝的CSF耳漏修补。美国宾夕法尼亚州坦普尔医科大学神经外科的Pamela C. Roehm等总结5例内镜下锁孔入路修补脑脊液耳漏的治疗经验，发表于2017年8月《J Neurosurg》在线。
作者回顾性总结该医疗中心在18个月间给予5例患者进行6次内镜辅助下锁孔入路修补CSF耳漏手术的经验。术前常规放置腰大池引流。术中作面神经和脑干诱发电位监测。取耳廓上方做4.5cm长的S形头皮切口；切开皮肤后，在耳廓上方分离颞肌筋膜和颞肌，显露颧骨嵴上方，在颅骨上钻0.5cm大小的骨孔；并将钻孔的骨屑保存起来，可填骨孔用。用咬骨钳向前扩大颅骨孔。由两位外科医生操作内镜；采用倾斜度0度、30度或70度的内镜伸入骨孔，至颅中窝硬脑膜外腔，寻找鼓室盖缺损和脑膨出部位。如果有颞叶膨出，可用双极电凝烧灼，将其送还脑膜下。将硬脑膜外腔的脑脊液用内镜上的吸引器吸除。硬脑膜CSF漏的部位应用胶原蛋白基质人工脑膜修补。然后，颅骨钻孔用钛合金盖覆盖和3毫米钛螺钉固定（图1）。术后，患者在ICU观察2-3天，并于术后第4-5天出院。
5例患者中，4例女性；平均年龄57±11.7岁，平均BMI 31.8±9.1；1例为双侧型CSF耳漏。所有患者主诉听力丧失、眩晕和平衡障碍；平均脑脊液压力为18.7±3.5cmH2O。半数患者鼓室盖缺损大于1cm。麻醉总时间为299±25分钟。1例患者的CT扫描和术中内镜图像见图2。由于内镜辅助下操作，所有患者术中对脑组织的牵拉都比较轻微（图3）。术后患者恢复良好，大多数听力有改善。随访110-421天，平均310天，未见明显并发症。
图3. A图为显微镜下操作脑组织牵拉范围；B图为内镜下操作时脑组织牵拉程度明显减轻。
综上所述，内镜辅助下，对于颞叶脑膨出和鼓室盖缺损的修补有明显优势，脑组织牵拉相对减少，创伤更小。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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